一.淮南市城镇居民基本医疗保险参保登记政策问答
二.淮南市城镇居民基本医疗保险就医结算政策问答
三.社会保障IC卡有关问答
淮南市城镇居民基本医疗保险
参保登记政策问答
一、什么是城镇居民基本医疗保险制度？
城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费与政府补助、社会捐助相结合，以提供住院和规定病种门诊治疗的社会医疗保险制度。
二、《淮南市城镇居民基本医疗保险试行办法》出台的目的和原则是什么？
目的是为建立多层次的医疗保险体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家有关规定和《安徽省人民政府转发实施十二项民生工程配套文件的通知》精神，结合本市实际，制定本办法。
建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：
（一）坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则；
（二）坚持低费率、广覆盖的原则；
（三）坚持权利与义务相对应，互助共济、大病统筹的原则；
（四）坚持个人自愿缴费、政府补助、多方筹资的原则；
（五）坚持基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则；
（六）坚持简化程序、优质服务、方便群众的原则。
三、城镇居民基本医疗保险参保范围和统筹层次是什么？
未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险（在校大学生的医疗保险政策，另行规定）。
城镇居民基本医疗保险以市、县为统筹单位，市辖区纳入市级统筹，凤台县自行统筹、单独运作。
四、城镇居民基本医疗保险缴费标准是如何规定的？有哪些优惠政策？
城镇居民基本医疗保险个人缴费、财政补助标准：
（一） 个人缴费标准：
１、18周岁以下（含18周岁）城镇居民每人每年40元；
２、18周岁以上城镇居民每人每年120元。
（二）财政补助标准：
按实际参保人数计算，每人每年省级财政补助30元，市级财政20元，区级财政10元，合计60元。
（三）参保人员中凡属城镇低保对象，其个人缴费标准：
1、18周岁以下城镇居民每人每年20元；
2、18周岁以上的城镇居民每人每年60元；
3、城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。
个人减免部分由市财政承担。
五、城镇居民基本医疗保险什么时候办理？
城镇居民基本医疗保险按年度实行预缴费制，每年9月1日至10月20日为集中办理参保登记期限。符合参保条件的人员，应在此期限内办理参保登记，并一次性缴清下一年度的个人参保费用。逾期未办理参保登记，一律不予补办。
六、城镇居民办理参保登记的具体程序是怎样的？
符合条件的城镇居民以家庭为单位统一办理参保登记。所有家庭成员（除已参加职工医保的人员外）必须统一参保、登记和缴费。在上述参保登记期限内，个人持《户口薄》、《居民身份证》到户籍所在地的社区办理参保登记，填报《淮南市城镇居民基本医疗保险申请表》。城镇低保人员，还需持当月或上月领取低保金的证明及城镇居民低保证等有效证件办理登记。
七、城镇居民医疗保险费征收流程是怎样的？
1.参保人员在社区在办理登记审核同时由社区工作人员按规定标准收取每年度医保费用。
2、社区相关经办人员应于个人缴费期限截止后5日内，持当地医疗保险经办机构对个人缴费信息审核资料和个人缴费明细表，到主管地税机关开具城镇居民医疗保险费汇总缴款书。
3、由主管地税机关应及时办理缴入国库手续。国库在收到费款后及时将城镇居民医疗保险费入库信息分别传递给地税机关和医疗保险经办机构，医疗保险经办机构据此发放社会保险卡。
八、职工基本医疗保险与居民基本医疗保险能否相互转移?
已参加了居民基本医疗保险的，因参加工作或在社会自谋职业成为灵活就业人员的，可以办理转保手续，即在每年集中办理居民基本医疗保险参保登记期限内办理减员手续，持减员手续办理职工基本医疗保险参保手续。
九、能否同时参加职工医保和居民医保？
职工医保与居民医保在参保条件、缴费标准、享受标准等知方面都不相同。按国家政策，不允许一个人同时参加两种保险。
淮南市城镇居民基本医疗保险
就医结算政策问答
一、医保证历及IC卡的作用是什么？
城镇居民参加我市基本医疗保险后,由市医保中心统一发放《淮南市城镇居民基本医疗保险证历》（以下简称《证历》），市劳动局信息中心发放IC卡。参保居民因病需住院时，必须携带这两种证件，它们起身份识别、确认以及登录医保微机网络系统作用。另外，《证历》亦可用于医生记录发病及住院诊疗经过。
二、我市目前有哪些医院可以为参保居民提供住院医疗服务？
凡是为参保职工提供住院医疗服务的定点医院均可为参保居民提供住院医疗服务。具体的定点医院有：
三级医院：市一院、新华医院（原矿二院）。
二级医院：市一院分部（原铁路医院）、市二院、市三院、市四院（精神病院）、市五院、市六院（妇幼保健院）、朝阳医院、新康医院、东方肿瘤医院（原矿一院）、东方总医院（原矿三院）、新华北方医院（原矿四院）、中医院、田家庵电厂医院、华健医院（原化三建医院）、东方医院集团新庄孜医院、李郢孜中心医院。
一级医院：眼科医院、纺织厂医院、卫校附院、交通医院、中建四局六公司医院、济民肿瘤医院、东方谢一医院、东方合福医院、谢区人民医院。
注：凡我市医保定点医院均挂有省劳动合社会保障厅统一制作的定点医疗机构铜牌。
三、哪些医疗费用不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围？
打架斗殴、酗酒滋事、自残自杀等人为因素以及交通事故、医疗事故等有明确责任人的意外伤害所发生的医疗费用，不属于居民医保范围。按我们老百姓的话说就是“自己生的病”才可以享受基本医疗保险待遇。
超出《安徽省基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定范围以及其它配套政策规定范围之外的医疗费用，居民基本医疗保险不予支付。
四、参保居民如何办理住院手续？住院医疗费用如何结算？
参保居民因病需住院治疗时，凭门诊医师开具的住院通知单和本人《证历》、IC卡（并携带一定量现金），到定点医院医保经办部门办理住院手续,并根据医院规定，预交一定数额的住院押金，出院结算时，多退少补。住院期间，《证历》、IC卡由医院保管，出院时返还给病人。
参保居民医疗终结出院时，持出院小结等材料到定点医院医保经办部门办理出院手续（定点医院必须于病人出院后三日内为其办理结算手续），参保居民或其亲属核对住院医疗费用无误后，在出院结算单上签字（结算单由医院与市劳动局信息中心联网结算后打印），从预交的押金中扣除个人应自付的部分（含起付标准）后，出院手续即办理完毕。其余部分费用由定点医院与基本医疗保险管理中心结算。
五、参保职工住院期间有那些方面规定和要求？
无论是参保居民，还是定点医院，都应严格执行安徽省制定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（简称“三个目录”）。《安徽省基本医疗保险药品目录》中的药品分甲类药品和乙类药品，使用甲类药品所发生的医疗费用，基本医疗保险按规定的比例支付。使用乙类药品所发生的医疗费用，参保居民先自付30％后，剩余的费用基本医疗保险再按规定的比例予以支付。使用药品目录之外的药品，按自费处理，基本医疗保险不予支付费用。
医疗服务设施方面：主要是住院床位费。参保人员的实际住院床位费低于基本医疗保险认可标准的（10元/天），以实际床位费计算；高于认可标准的，超出部分由参保人员自费。另外，基本医疗保险还规定了一些不予支付的生活服务项目和服务设施费用。如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、陪护费、洗理费等等。
参保居民住院期间，市医保经办机构明确要求各定点医院每天为每位住院参保人员提供医疗费用日清单，清单中详细记录了每位病人每天用药、检查、治疗、收费的明细情况，参保病人或家属应每天核对自己的医疗消费情况，发现不符的，及时到所住科室进行反映，积极主张自己明明白白消费的权力。
六、什么是医疗保险的起付标准和最高支付限额？
所谓的“起付标准”，是指参保居民住院时，进入统筹基金报销前，个人按规定必须支付一定量的医疗费用，即俗称的“门槛费”，设置“门槛费”的意义在于引导参保居民对于“小病小灾”无需住院的疾病，在门诊治疗即可，控制那些小病大治、挂床开药的不良行为。它的具体标准是：三级、二级、一级医院分别为500元、400元、300元，以后每住一次院递减50元，直至该参保年度结束，再从头开始。
统筹基金的最高支付限额，是指在一个参保年度内，统筹基金累计支付的最高限额（含后面提到的门诊规定标准），我市居民医保18周岁以下的为80000元，18周岁以上的为30000元，也就是说，参保居民18周岁以下的每个参保年度可实际报销80000元，18周岁以上的可实际报销30000元。
参保年度是指从上一年12月1日开始至本年11月30日为止的一个年度周期。
七、市内住院报销比例是多少？
在市内任一家定点医院就诊治疗，普通门诊（不含两个门诊规定病种）费用不报销，住院费用才允许报销。住院费用中三个目录范围之外的费用不报销，没有超过“门槛费”的不报销。超过“门槛费”的，其中乙类药品个人先自付30％后，剩余的费用按一、二、三级医院分别报销60％、55％、50％。
八、如何办理转院转诊手续？其医疗费用如何报销？
参保职工在定点医院（二级或三级医院）就诊时，经医院专家会诊后，认为本医院无法治疗的，可由所住科室填写《转院转诊申请单》，经医院医保办同意盖章，分管院长签字，报市医保中心备案后，可转到市外医院进行治疗。转外治疗有约定医院和非约定医院之分，病人根据实际情况进行选择。
一级医院不能直接转到市外治疗。
参保居民在外地医院医疗终结后，将出院小结、发票及费用清单等有效单据提供给转出医院的医保办，由医院医保办到医保中心按基本医疗保险的规定审核、结算费用。费用结算后，病人到转出医院领取报销费用。
参保居民转往省内、外约定医院的，其符合基本医疗报销范围的住院医疗费用，先由个人自付10％后，再按市内同级别医院的标准进行报销。
转往省内、外非约定医院的医疗费用，先由本人自付50％后，再按市内同级别医院的标准进行报销。
私自转院转诊的，费用自理。
九、什么是门诊规定病种？如何申报？
在参保人员中，有一些人患有一种或几种慢性疾病，须长期服药或作其他治疗，但又无需住院。由于这些慢性病长期治疗费用十分昂贵，为了减轻参保人员医疗费用负担，基本医疗保险出台了一项特殊的惠民政策，规定若干个病种在门诊治疗也可以报销。目前，我市居民医疗保险规定了两个病种，即：慢性肾功能衰竭的透析治疗;器官移植术后的抗排异治疗。
参保人员患有上述两种疾病的，可凭以往的检查、化验、出院证明等各种相关的病历资料（也就是说能证明有这个病的各种资料）,到市医疗保险中心进行申报。经审核符合的，发给《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》。
十、参保居民如何看门诊规定病种？如何报销？
参保居民取得《门诊规定病种医疗证》后，到本人选定的定点医院门诊就医，门诊费用可以报销，但是，与申请病种无关的检查、化验、用药等费用不能报销，不符合三个目录范围的费用不报销。而且一个人一个参保年度内只能选择一家定点医院，本年内不能更改。接诊医院有专人负责对门诊规定病种就医的管理，对前来就医人员进行核对、登记并逐人建档。就医人员每次看病时应与医院专管人员取得联系，以便及时审查、记录费用。门诊医疗费用，先由参保人员垫付，并将发票、处方等相关材料提交给医院专管人员，由专管人员审查、汇总统计、将费用录入医保信息系统存档，并保存有关材料。
门诊规定的病种起付标准，不分医院级别，统一定为500元，每个参保年度内不论申请几个病种只需负担一个起付标准。超过起付标准以上的费用，乙类药品先自付30％，剩余的费用报销50％。每个参保年度内，门诊规定病种可实际报销最高限额（如果有住院费用合并计算）18周岁以下的为80000元，18周岁以上的为30000元。接诊医院负责统一办理报销手续，每月一次，参保人员到就诊医院领取报销费用。
十一、参保居民异地安置的办理及费用结算？
（1）异地安置 凡已参加我市居民医疗保险的（在外地居住一年以上）居民，均可办理异地就医（异地安置）。
（2）异地安置的办理 参保人员须携带街道介绍信及申办异地安置人员情况说明到市医保中心结算可领取《淮南市居民医疗保险异地安置资格申请表》（以下简称《申请表》）及《安徽省淮南市异地居住参保人员定点医院选择表》（以下简称《选择表》）；
按照《申请表》及《选择表》规定的内容填写，按要求加盖公章后，将《申请表》及《选择表》报送医保中心结算科，经审核确认身份后，为其发放异地安置资格证。于发证之日起，在选定的医院住院治疗，可享受居民医疗保险待遇。
（3）对异地安置人员就医的要求 异地安置人员因病住院，应在入院后5个工作日内与市医保中心取得联系，通报本人姓名、所住地址、所住医院、病情概况、联系电话等相关信息。
（4）医疗费用的结算 住院所发生的医疗费用，参保人员先垫付，医疗终结后，凭异地安置证复印件、医疗IC卡、就诊医院病历（复印件）及出院小结、费用发票、费用清单、到市医保中心办理报销手续（相关的费用报销资料送医务科审核—结算科结算—财务科支付费用）；
住院治疗费用，符合医保范围的费用，先自付起伏标准，自付乙类药品30％后，剩余的费用按有关规定结算。
十二、异地安置人员如何变更定点医院？
按淮府办（2003）74号文件规定，凡选择过定点医院的异地安置人员，一个参保年度内不得变更定点医院。一个参保年度后若需变更定点医院，可于每年元月份、7月份持本人《异地安置资格证》、本人申请书到医保中心领取表格，按其要求填写后，办理变更定点医院。结算科为变更定点医院的异地安置人员重新换发《异地安置资格证》。
十三、异地急诊住院抢救及费用如何结算？
（1）异地急诊 参保人员外出探亲、旅游等在异地期间突发疾病抢救治疗的。
（2）异地急诊抢救住院 参保人员在外地期间因突发危急重病，必须就地急诊抢救住院的具体规定如下：应在入院后五个工作日内（节假日顺延）告知市医保中心，内容包括社会保障号、住院医院名称、住院时间、诊断、联系电话等。
（3）医疗费用结算 参保人员在异地急诊抢救住院发生的医疗费用，先由本人垫付，待医疗终结后，由患者（或亲属）凭社会保障卡（IC）、外出情况说明、出院小结、住院费用清单和住院费用发票，到市医保中心办理报销手续；
参保人员急诊抢救住院发生的符合规定的基本医疗费用，个人先自付10％，若使用乙类药品则个人还需自付30％，剩余费用按有关规定结算。
十四、停保期间的医疗费用怎么办？
参保人员不缴保险费，将停止享受一切医保待遇，如果将《医保证历》和IC卡借给他人使用或者出现其它违反医保政策的行为，也将暂停享受医保待遇，停保期间的住院费用、门诊规定病种医疗费用医保基金都不予支付，由本人自费。
社会保障IC卡有关问答
一、什么是社会保障IC卡？
中华人民共和国社会保障IC卡（简称IC卡）是国家劳动和社会保障部统一规划设计，各级政府的劳动保障部门面向社会发行，通过劳动保障信息管理系统，方便城镇居民办理医疗保险等相关社会事务的集成电路卡（IC卡）。
二、IC卡内有哪些信息？
主要信息有：持卡人姓名、性别、公民身份证号码等基本信息;持卡人个人状态（居民、学生、低保、残疾等）；持卡人医疗保险缴费情况等。
三、IC卡的作用是什么？
社会保障卡主要作用是：识别持卡者在城镇居民医疗保险中的合法身份，并作为参保就医的电子凭证；替代手工完成信息录入，增强数据真实性和准确性，提高工作效率；持卡人可以凭卡就医，进行医疗保险结算。
四、参加居民医保为什么要申领IC卡？如何申领？
已经参加职工医保的申领的是磁卡，它只能在职工医保方面使用，今后要更换成IC卡。参加居民医保直接申领IC卡。IC卡是劳动保障“一卡通”，可以在劳动保障各业务中通用。
凡参保的城镇居民社会保障IC卡工本费按市物价局、财政局核定的标准收取，并通过社区申领。
五、参保人员提供IC卡卡面信息错误怎么办？
参保人员由于本人原因造成信息错误，需持有效身份证件到参保社区办理更正手续；IC卡因本人原因造成信息错误、人为损坏、遗失等，需要重新办理社保卡的，须缴纳18元工本费，收费依据是安徽省物价局、财政厅２００６年３月１４日颁发的《关于核定社会保障卡工本费收费标准的批复》（皖价费（２００６）７７号文）。
六、IC卡遗失后该如何办理？
参保对象一旦遗失IC卡，可立即拨打挂失电话12333，进行挂失，并在电话挂失后两个工作日内，携带本人有效证件（如身份证、户口本、驾驶证等）及复印件到市劳动保障信息中心（社保大楼二楼西大厅窗口）办理书面挂失和遗失补卡。若两个工作日未来办理书面挂失手续的，电话挂失将自动失效，由此造成的损失将由持卡人个人承担。
七、如何使用IC卡查询功能？
参保人员的IC卡是参保有效证件，可以通过拨打市劳动保障咨询电话12333来咨询参保政策和查询个人参保记录，也可持卡至社保大楼业务办公大厅进行计算机触摸屏刷卡查询，或通过劳动保障网站进行凭卡查询(劳动保障网址是：http://ld.huainan.gov.cn)。
八、IC卡信息采集和注意事项
1、IC卡正面图案为中华人民共和国国徽，并有“中华人民共和国社会保障卡”字样，卡面为劳动保障部规定，全国统一式样。卡背面有：姓名、性别、民族、卡号、身份证号、发行时间和有效期等数据信息，并在左上角有本人彩色照片。
2、IC卡数据采集：主要是照片采集，其它信息均从参保数据库直接提取。
3、照片采集要求：为减少管理成本，方便居民参保，IC卡所需照片为居民自己提供，我们不指定照相。为保证采集的照片能够清晰地输入社会保障数据库，须严格按证件照的要求提供照片，并做到：
（1, ）、照片, 应为, 个人近期彩色免冠一吋照片（20×
（2）、照片不带白边、背景为浅蓝色，服装宜穿浅色；
（3）、照片不能有墨迹、污点及印鉴章的痕迹；
（4）、要将本人的姓名写在照片背面。姓名要与参保名册和本人身份证相符。
（5）、照片需贴在采集表的正确位置上，要贴正、贴牢，与采集表相框一致，防止照片脱落，无法对认。
（6）、照片不能覆盖采集表上的单位信息、照片序号和个人信息等文字。
（7）、照片在参保时缴纳，照片编号填写录入后微机产生的本人编码。